アンケートフォーム

1.カウンセリングをする前にどんなことを試しましたか？ *

2.どんなキーワードで、またはどこからのリンクでこのホームページを見つけましたか？ *

3.カウンセリングについて、どんな不安がありましたか。 *

4.何が決め手となってこころの悩み110番を選びましたか？ *

5.カウンセリングを受けた感想を教えてください。 *

カウンセリングの感想の一部をホームページに掲載してよろしいですか？ *

イニシャルと都道府県を入れて載せても良い

匿名ならば都道府県を入れて載せても良い

載せないでほしい

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最後までご記入ありがとうございました。お礼として電話カウンセリング1回分プラスまたは1000円キャッシュバックさせていただきます。