城南治療院 ご新規様 施術お申し込みフォーム
お名前
*
姓
名
フリガナ
セイ
メイ
メールアドレス
*
ミス防止の為
2回入力をお願いいたします。
※ 携帯アドレスご利用の際はご自身のアクセス制限設定の有無にご注意ください
性別
女
男
ご年齢
*
35才以下
36才
37才
38才
39才
40才
41才
42才
43才
44才
45才
46才
47才
48才
49才
50才
51才
52才
53才
54才
55才
56才
57才
58才
59才
60才
61才
62才
63才
64才
65才
66才
67才
68才
69才
70才以上
電話番号
-
-
半角数字
携帯番号
*
-
-
半角数字
施術実施場所
(ご自宅の方はご住所)
(ホテルご利用の方はホテル名)
〒
-
半角数字
都道府県
未選択
------
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
------
栃木県
群馬県
茨城県
千葉県
埼玉県
東京都
神奈川県
------
新潟県
長野県
山梨県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
富山県
石川県
福井県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
島根県
鳥取県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
★ホテルでご利用の方は「建物名」にホテル名と室番
(チェックイン済みの場合のみ)をご入力ください。
★ホテルの所在地は都道府県のみご選択ください。
ご利用地域
(出張費とご利用時間の制限)
東京都千代田区(出張費無料)
東京都中央区(出張費無料)
東京都目黒区(出張費無料)
東京都品川区(出張費無料)
東京都港区(出張費無料)
東京都渋谷区(出張費無料)
東京都江東区有明(出張費無料)
東京都世田谷区池尻(出張費無料)
東京都世田谷区奥沢(出張費無料)
東京都大田区の環状八号線の内側(出張費無料)
東京都世田谷区[池尻・奥沢を除く] (出張費2,000円)
東京都新宿区(出張費2,000円)
東京都文京区(出張費2,000円)
東京都中野区(出張費2,000円)
東京都江東区常盤(出張費2,000円)
東京都江東区新大橋(出張費2,000円)
上記に所在するシティホテル(出張費無料)
上記以外の東京都内(お見積もりします)
横浜・みなとみらい周辺のシティホテル(出張費無料)
上記以外の横浜市(お見積もりします)
川崎市(お見積もりします)
★川崎・横浜地区は、最低二時間以上のご利用をお願いいたします。また、みなとみらいエリア以外の出張費詳細はお見積もりさせていただきます。
http://www.joh-nan.com/system_areaも御参照下さい。
施術日の指定
キャンペーンナンバーの
入力
*
施術のご希望日を指定してください。特典内容等、連絡事項もこちらにご入力ください。
★特典・キャンペーン等ご利用の方は
キャンペーン名又は番号をご記入ください。
ご記入がないと適用になりません。
ご利用時間をご指定ください
60分
90分
120分
150分
180分
とりあえず受けてみてから検討する
各種プランまたは上記以外
コースは予めお決め頂かなくても結構です。
ただし現場でのご延長は出来ない場合もございます。
プランと料金選択
今から3時間内で到着お任せ60分…7,500円(スーパー早割当日バージョン3)
24時間以上前のご予約60分…7,000円
24時間以上前のご予約90分…11,000円 (最初の一時間6,500円)
48時間以上前のご予約120分…14,000円 (最初の一時間5,500円)
当日60分…8,500円(通常オーダー)
当日90分…13,000円(通常オーダー)
当日120分…17,000円(通常オーダー)
最上記以外のキャンペーンを利用 (ご予約の時間・内容によりお見積もりします)
その他(お見積もりします。連絡欄にご希望をご入力ください)
★キャンペーン実施中のメニューは大変混み合うことがございます。お時間に余裕をいただくこともありますのでご了承くださいませ。
★別途出張料金のかかるエリアがございます
★延長料金は10分ごとに1,500円。
★出張エリアページのブルーで示された地域は初回を除き当日でも90分からのご利用をお願いいたします。
★グレーで示された地域は120分からのご利用をお願いいたします。
ご利用の施術
(複数選択可)
*
揉み・指圧
鍼・灸
アロマセラピー(当日予約不可)
整体・カイロプラクティク
スカルプケア
リフレクソロジー
ご状況について(事前問診)
よろしければ、ご症状、ご主訴、改善なさりたいことなどお聞かせください。
★日本国内ではアロマセラピー、整体、カイロプラクティク、リフレクソロジー等は治療行為ではありません。また保険治療でお受けになられる方は、これらの施術を混合してお受けいただくことは出来ません。保険治療を適用なさるには、主治医の診断書のご提出が事前に必要です。お問い合わせください。
ご利用開始希望のお時間をご指定ください
*
20時〜
21時〜
22時〜
23時〜
24時〜
25時〜(翌午前1時)
26時〜(翌午前2時)
27時〜(翌午前3時)
28時〜(翌午前4時)
★ご希望時間にご予約いただけない場合もございます。その場合は折り返しのご連絡にて確認させていただきます。
申し込みに際して…
利用規約
http://joh-nan.com/agreement
にご承認いただけましたか?
*
承認済み
承認しない
注意:ご利用規約に同意がない場合は施術にお伺い出来ません。
メールフォーム【フォームズ】