里親さま募集アンケート(SSL対応)

ご希望の保護犬(猫)名 *
例:白柴 ♂ 6歳 仮名:月丸
お名前 *
申し込みをされる方のお名前をご記入下さい。
フリガナ *
性別 *女 
住所 *
 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
アンケートの時点では町名までの記載で結構です。
年齢 * 歳
未成年の方からのご応募はお受けしておりません。
電話番号 * -  -  半角数字
携帯番号 * -  -  半角数字
職業 *
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
※携帯メールでのやり取りの方で、PCからのメールが届かない方がいらっしゃいます。
アンケート送信後、折り返し「ご応募を受け付けました」という定型メールが届かない場合は、こちらからのPCメールが届かないということですのでご注意下さい。
アンケートをお書きになる前に、その犬や猫のプロフィールはご覧になりましたでしょうか? *
プロフィールは見た
プロフィールは見ていない
「プロフィールは見ていない」とお答えになった方はアンケートを送らないで下さい。
過去に記載済みであったにも関わらず、そんな話聞いていないと揉めたことがありますので、必ずご覧下さい。
これから迎え入れようとする子について、理解しようと努力されない方には、大切な子は任せられません。
(仔犬仔猫など、まれにプロフィールがない子もおりますので、その場合は除きます。)
本当は見ていないのに、見たと虚偽申告をされる方がいらっしゃいますが、見ていないと判明した場合は譲渡をお断り致します。
アンケートをお書きになる前に、その犬や猫の預かりブログはお読みになりましたでしょうか?
預かりブログは読んだ
預かりブログは読んでいない
「預かりブログは読んでいない」とお答えになった方はアンケートをお送りにならないで下さい。
過去に記載済みであったにも関わらず、そんな話聞いていないと揉めたことがありますので、必ずご覧下さい。
これから迎え入れようとする子について、理解しようと努力されない方には、大切な子は任せられません。
(仔犬仔猫など、まれに預かりブログがない子もおりますので、その場合は除きます。)
本当は見ていないのに、見たと虚偽申告をされる方がいらっしゃいますが、見ていないと判明した場合は譲渡をお断り致します。
お住まいの形態は何ですか? *
持ち家(一戸建て)
持ち家(集合住宅)
賃貸(一戸建て)
賃貸(集合住宅)
お住まいが賃貸や集合住宅の場合、ペット飼育規約に違反する事はありませんでしょうか?
※確認の意味で質問ですので、違反する場合はアンケートをお送りにならないで下さい。 *
頭数制限にもサイズ制限にも全く違反しない
頭数制限とサイズ制限のどちらか、または両方に違反する
賃貸、集合住宅ではないので関係ない
賃貸及び集合住宅の場合は、飼育許可証(頭数制限や大きさ制限も含め)のご提示をお願いしております。
譲渡を希望される保護犬の体重や体長などが、規約に適合するかもう一度ご確認下さい。
※ペット禁止だけれども回りのみんなも飼っているから、というものは認められませんので、必ず許可証をご用意下さい。
犬(猫)を飼育するご予定の場所の広さはどのくらいですか? *
例:約15畳のリビングで飼育予定
  :約6畳の廊下にサークルを置いて飼育予定
ご家族構成を(年齢も)教えて下さい。 *
例:本人(46歳)、妻(42歳)、長男(17歳)、長女(15歳)
ご家族は犬(猫)を飼う事に賛成ですか? *
全員犬(猫)が大好きで、飼うことに大賛成である。
大賛成ではないが、嫌いでもないので勝手に飼う分には文句は言わない。
自分が面倒を見るので、他の家族の意見は関係ない。
賛成ではない家族がいるので、現在説得中である。
賛成ではない家族がいるが、飼えばきっと可愛くなるだろうと楽観している。
普段犬(猫)のお世話をするのはどなたですか? *
自分
特定の家族
家族全員
犬(猫)の飼育場所はどこですか? *
完全室内飼育
お天気の良い時などは屋外で、雨天や夜などは室内に入れる。
完全屋外飼育
こちらが室内飼育困難と判断した場合以外は、完全屋外飼育はお断りしております。
※猫については室内のみです。
ご家族の中にアレルギーがある方はいらっしゃいますか? *
ある場合はアレルギーの種類も教えて下さい。

例:妻(花粉症)
  :長男(ハウスダスト)
ご家族の中に臭いに過敏な方はいらっしゃいますか? *
犬種によっては臭いがきつい犬もおりますので、預かりスタッフにお尋ね下さい。
犬(猫)のお留守番の時間はどのくらいですか? *
例:月〜金 9:00〜17:00 8時間
  土、日は在宅
先住動物はいますか? *
先住動物がいる場合には、下の例に倣って全てご記入下さい。
いない場合は「いない」とご記入下さい。

例:柴犬 ♂ 6歳 去勢済み
  :猫 ♂ 10歳 未去勢
過去の犬(猫)飼育歴について教えて下さい。 *
なるべく詳しくご記入下さい。
初めて飼われる場合は「なし」とご記入下さい。

例:10年前実家で・中型の雑種 ♂・16歳で老衰で他界
  :去年まで・シーズー ♀・5歳で交通事故で他界
掛かった医療費の一部をご負担頂いておりますが、ご了承願えますでしょうか?
※確認の意味での質問ですので、ご了承頂けない場合はアンケートをお送りにならないで下さい。 *
了承する。
了承しない。
当会の保護犬は、大きさ、年齢、性別に係わらず基本的に45、000円(または38,000円)頂いております。
(手術が可能な月齢に達していない仔犬や仔猫、その他特別な理由がある場合は金額が変わります。)
トライアル開始時、領収証のコピーをお持ち致します。
医療費内訳は以下の通りです。

  ・5〜9種混合ワクチン接種(猫は3種混合ワクチン)
  ・不妊・去勢手術
  ・一般健康診断
  ・一般項目血液検査(結果表付き)
  ・フィラリア抗原抗体検査(結果表付き)
  ・糞便一般検査
  ・簡易耳垢検査
  ・簡易眼検査
  ・マイクロチップ装着
  ・歯石除去(必要な場合のみ)
  ・抜歯(必要な場合のみ)
  ・処方薬(必要な場合のみ)
  ・レントゲン(不妊・去勢手術する場合のみ、それ以外は必要に応じて)
  ・エコー検査(不妊・去勢手術する場合のみ、それ以外は必要に応じて)
  ・不妊・去勢以外の手術(必要な場合のみ) 

45,000円(または38、000円)以上掛かってしまった場合には、基金から補填させて頂きますが、それ以下の場合でも相互互助の精神から同じ金額を頂いております。
中にはセンターなどでワクチン接種や医療措置が済んでいる場合もありますが、同じ団体の中で不公平があるのはおかしいと考えますので、その点ご了承下さい。
頂いたお金はより治療費の掛かる保護犬猫に使わせて頂きますので、ご理解の程お願い致します。
お見合いにおいで頂く事は可能でしょうか?
※確認の意味での質問ですので、ご了承頂けない場合はアンケートをお送りにならないで下さい。 *
はい
いいえ
トライアルの前に一度お見合いを設定致しますので、ご希望の犬(猫)の保護地までおいで頂いております。
トライアル開始時にご自宅までお届けする事をご了承願えますでしょうか?
※確認の意味での質問ですので、ご了承頂けない場合はアンケートをお送りにならないで下さい。 *
了承する
了承しない
里親詐欺を回避する為と、住環境の確認の為にご了承をお願い致します。
その際に身分証明書のご提示をお願いしております。
契約書にサインして頂く事をご了承願えますでしょうか?
※確認の意味での質問ですので、ご了承頂けない場合はアンケートをお送りにならないで下さい。 *
了承する
了承しない
トライアル時に、契約書の内容に同意して頂ける場合、署名、捺印をお願いしております。
後見人を立てて頂けますでしょうか? *
立てられる
立てられない
後見人は必要ない
単身者の方みの世帯、高齢の方のみの世帯の場合には、何かあった時に譲渡犬(猫)を引き続き面倒見て下さる方が必要です。
その場合、後見人を立てて頂く事をお願いしております。
※保護犬によって年齢制限が違いますので、ご確認をお願い致します。
もしお見合いまでお話が進んだ場合、(必ずお見合いまでお話が進むとは限りません)ご希望の日時を教えて下さい。
何日か候補をあげて頂くと助かります。(ご希望に添えない場合もございますのでご了承下さい) *
例:今週か来週の土、日の午後
  :毎週水曜日がお休みなので水曜日の午前中を希望
  :23日(月)、26日(木)、27日(金)の午後から 

※お見合い希望日は通常お申し込みから2週間以内程度でお願いしております。 
 それ以降になる場合でも、必ず本当に来られる日時をお書き下さい。
 (虚偽の申告はお止め下さい。)
お見合い後トライアルになった場合、開始時期はいつ頃からをご希望ですか? *
例:いつでも構わない。
  :飼育用品を買い揃えてから。
  :○日以上先を希望する。(理由をお書き下さい。)

※トライアル開始希望日は通常お見合いから2週間以内程度でお願いしております。 
 それ以降の場合でも、必ず本当に開始出来る日時をお書き下さい。
 (虚偽の申告はお止め下さい。)
この保護犬(猫)の里親さま募集をどこでお知りになりましたか? *
例:里親募集サイト(サイトの名称をご記入下さい。)
  :個人のブログ(ブログの名称をご記入下さい。)
  :その他(なるべく詳しく教えて下さい。)
何故ご希望の保護犬(猫)を選ばれたのですか? *
例:先代犬が同じ犬種だったから
  :飼ったことのない犬種だが、可愛くて気に入ったから
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