予約、及びセラピストへのMail
お名前
住所
〒
-
半角数字
都道府県
未選択
------
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
------
栃木県
群馬県
茨城県
千葉県
埼玉県
東京都
神奈川県
------
新潟県
長野県
山梨県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
富山県
石川県
福井県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
島根県
鳥取県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス
ミス防止の為
2回入力をお願いいたします。
電話番号
-
-
半角数字
携帯番号
-
-
半角数字
ご希望の日時、場所をご連絡下さい(○月○日○時頃 自宅or Lom. にて)
ご希望のコースをお選び下さい
内臓整体 60分
タイ古式 60分
タイ古式 90分
タイ古式 120分
タイ古式 180分
カルサイネイザン 60分
カルサイネイザン 90分
ファスティングカウンセリング
ファスティングBコース(1名)
ファスティングBコース(2名以上)
ファスティングCコース(1名)
ファスティングCコース(2名以上)
タイ古式マッサージ ビギナー講座(1人)
タイ古式マッサージ ビギナー講座(2人以上)
施術 スキルアップ講習
サムンプライ(ハーブボール)講習
カルサイネイザン講習(1人)
カルサイネイザン講習(2人以上)
生殖器限定講習(1人)
生殖器限定講習(2人以上)
ハンドメイド石鹸講座
講座や講習を2人以上でお申し込みの方は、最後のメッセージ要望欄に受講される方全員のお名前、合計受講者人数をお書き下さい。
同日に、2つ以上のコースをお受け頂く事も可能です
Lom.までの交通手段は?
徒歩・自転車
コミュニティバス
タクシー
車
車の場合は駐車場を確保致しますので、必ずご連絡下さい
現在のお身体の状況であてはまるものをお答え下さい。
肩の凝り
首の凝り
背中の凝り
腰痛
頭痛
目の疲れ
冷え性
脚の疲れ
脚のむくみ
ふくらはぎ
ふともも
お尻
腕
子宮内膜症
卵巣嚢腫
子宮筋腫
生理痛
生理不順
多嚢胞性卵巣
高プロラクチン血症
マッサージはよくお受けになりますか?
はい(週1回以上)
はい(月1回以上)
たまに
いいえ
タイ古式マッサージはお受けになった事はございますか?
はい
いいえ
当店の事を何でお知りになりましたか?
ホームページ
ブログ
ブログランキング
フェイスブック
友人から聞いて
DM・チラシ
インターネットサイト
メッセージや要望などありましたらどうぞ!
メールフォーム【フォームズ】